關於鼓勵定義的討論

今天向呂老師說明了OTES各題的評分標準。
討論到「容易受治療師的鼓勵而更加投入活動」時，
呂老師對於鼓勵的解釋和我原本的理解有些不同。

我對鼓勵的定義是以口語或表情提供個案正向回饋。例如：誇獎個案做得很好、誇獎個案動作做得很確實、點頭表示讚許、誇獎個案做某件事品質很好、誇獎個案的能力有進步等。
呂老師提出想法是：只要為了激勵個案，即使是大聲呵叱也是一種鼓勵。例如：你怎麼又不認真做了？你已經在退步了你不知道嗎？如果不認真做 ，你就會XXX了。
我認為臨床上可能有些病人覺得醫療人員罵人就是真心為他好，因此頗為受用。
但是就我的認知而言，那比較像鞭策，不是人人都會因為這樣的鼓勵而更加努力。

可能每位治療師鼓勵病人的方法都不同，每位病人適合的鼓勵方式也不同。
我目前暫持保留「只要為了激勵個案，即使是大聲呵叱也是一種鼓勵」的說法，
也會在認知訪談時詢問治療師們對於鼓勵的定義，希望可以找出一個多數人可以接受的定義。

OTK衛教是否需排除OTES初次評估滿分的人？

之前的OTK衛教研究設計中，若個案在初評時，OTES滿分，則不列入收案對象，以免無法呈現衛教成效。
然而可以接受/願意接受衛教的個案，通常治療參與度都滿高的，而且病情較輕微。
因此這個條件可能排除不少病人，留下來的病人也很可能在衛教到一半就出院了！
此外，OTES評分至少需一週才能完成，若要等OTES評分完再進行衛教，個案可能衛教未完成就出院了！

因此，我不太確定以OTES滿分作為其中一個排除標準是否恰當。

目前想到的解決方式有二：
1.不將OTES列為排除條件，只收集出院前一週的OTES。
2.縮短OTES的觀察時間。例如：改為觀察3次治療就評分，因為除非病人的生理狀況不穩定，否則住院病人在3天內和5天內的治療參與度應該不會有太大改變。

OTK衛教的RCT資料分析

Outcome 1: OTK  3-way ANOVA

		前測	後測
實驗組	病人
	家屬
對照組	病人
	家屬

Outcome 2: OTES  2-way ANOVA

	前測	後測
實驗組
對照組

Outcome 3: ADL  2-way ANOVA

	前測	後測
實驗組
對照組

因為outcome 1需要比較多人數，因此人數估計以outcome 1基礎作為估計。
但目前未知OTK前後測的分數平均、標準差以及前後測的相關係數，
所以暫時估計至少需80人（1個細格10人）。
若2個月後電話訪問的流失率為30%，則需邀請116人參與本研究（58位家屬，58位病人）。

提高病人與家屬OTK所造成的影響(機制圖) 2014/8/19更新

圖一、分別提供病人與家屬OTK衛教造成的影響（與老師討論前繪製）

圖二、同時提供病人與家屬OTK衛教造成的影響（與老師討論後繪製）

圖一的起點較不明顯，而且內容/機轉過於複雜（有些太細了）。需要多個研究才能完成。
圖二的的繪圖概念為同時衛教個案與家屬，因此我們假設病人與家屬在衛教結束之後會討論，更能提升衛教成效：OTK增加、治療參與度提升、預後較佳。
如此，就不需考慮提供家屬OTK衛教對病人的OTK提升、參與度與預後有多少幫助。
又，圖二中僅強調重要的指標，以便進行RCT。

預計請雅玲協助的任務（OTES測試與收案）

執行任務前之訓練：

1.    聆聽OTES收案方式說明 0.5小時

2.    聆聽OTES填寫方式說明（以防萬一治療師提出問題詢問） 1.5小時

3.    接受姿誼提供之收案訓練（含臨床實際演練）4-6小時

任務內容：

1.      抄寫住院中風個案名單，且每週五更新之

2.      邀請個案參與研究、讓個案填寫同意書

3.      詢問個案基本資料

4.      將OTES紙本交給治療師，並記錄治療師是否已交回量表

5.      記錄個案邀請狀況

6.      向治療師收量表

預計一週所需工作時數：

1.          測試期間：一週1天。（約4-6週）

2.          正式收案：一週2天。

20140815會談記錄-OTES測試規劃（臺大與中山同步測試，正式收案在臺大）

I.       OTES的發展與驗證

A.    中山IRB不變更，因此可開始測試量表。
*可請雅玲協助。

B.     認知訪談/測試

1.      呂老師與中山助理到臺大觀摩   8/20  9:30 A.M.

a.       認知訪談與測試的進行方式

b.      OTES填寫說明

2.      到中山向治療師說明如何測試  8/22 中午12:30

3.      臺大與中山同步測試 （預計1個月內完成）

a.       預計認知訪談測試2-3回合

C.     臺大收案230人

1.      評估內容

a.       OTES

b.      ADL CAT

c.       Stream UE / FM CAT

2.      費用由呂老師提供：23000元禮券與5000元影印費

3.      電話追蹤病人初次評估後8週的ADL 由呂老師助理協助完成

D.    資料分析的項目

1.      內部一致性信度

2.      內容效度

3.      建構效度

4.      預測效度

II.    量表驗證後之研究規畫：可參考symposium的圖，發展新研究。例如：探討治療參與度與預後的關係、治療共識與治療參與度的關係。

OTES是否適合作為住院病人之OTK衛教的成效指標？

對住院病人而言，以OTES作為OTK衛教成效指標示否適合？
我們預計追蹤病人接受OTK衛教8週後的恢復情形，成效指標包含ADL CAT和OTES的分數。
ADL CAT可以電話訪問得知。
OTES則需治療師填寫方能評分。若個案出院後未回到本院治療，則無法取得其OTES分數。若門診治療時更換治療師，似乎不適合將OTES二次測驗的分數直接比較。
扣除未回院與更換治療師的病人，真正可以取得OTES分數的病人並不多，追蹤的結果容易有偏差。

因此，OTES可能不適合作為住院病人之OTK衛教成效指標。

一位高中教師對衛教知識之長期保留之看法

日前與一位高中教師談到研究顯示：病人對於所獲得的衛教知識難以長期記憶。
她表示這很正常。
學生即使在考前熟讀數次學校所交的各種知識，考後一週往往忘掉大半。
尤其是記憶性的知識。
操作性或「概略性」的知識則可以記憶較久。
操作性的知識是指如何實地執行一項任務，例如如何操作顯微鏡以追蹤觀察的目標。
概略性的知識是指比較概括的知識內容，例如：詩可以分成古體詩、近體詩和新詩。
如果像是歷史、地理那種需要詳細記憶的知識，本來就不易銘記不忘。

對病人而言，OTK不是操作性的知識，很可能也不是概略性的知識。
有許多細節上的概念，不像是燒燙傷處理「沖脫泡蓋送」或正確洗手「內外大力腕」的口訣簡單扼要。
因此，我們期待病人接受過一次或一系列OTK衛教就長期記住（至少三個月）我們認為重要的OTK，是否強人所難？
或者，我們必須挑出更精要的內容，讓個案記住，會是比較務實的作法？

2014/7/22 & 2014/7/25與呂老師討論記錄-由治療參與度的焦點團體內容探討OTES題目修改方向、未來收案規劃（7/28更新）

I.       OTES的適用對象

A.     是否需排除認知太差的個案？
→若個案認知功能太差，許多題目的評分可能為N/A。而N/A和0分的意思應不同，因此應排除認知功能太差與有嚴重溝通障礙的個案。

B.     是否需排除慢性的中風個案？
→部分題目不適用於慢性的中風個案（第2、5、9、10題），因為這些個案鮮少出現這些行為。考慮之後收案僅收中風後六個月內的個案。

II.     題目內容的修改或增刪

A.     題目反應的是治療師的治療方式或個案的參與度？
→第6（易受鼓勵）、9（嘗試新活動）、10（接受挑戰）題易受治療師的反應與提供的治療內容而異。若治療師沒有鼓勵個案、換新活動、提供個案有挑戰的活動，則無法填寫這3題。因此需提醒治療師要記得做到這幾項，或者選擇中風後時間較短的個案，比較可能在自然情境下出現這幾項的評分情境。

B.     臨床治療師很在意個案的主動性（第2、5題），但此二題和其它題目的相關甚低。
→可能因為此二題評量到的是個案的口語表達能力，也可能台灣人本來就不習慣主動提問。但既然治療師在意，表示這是重要的事。仍應保留。
→之前因素分析的結果發現這二題自成一面向。若真的要成立一個面向，需再增加同一面向的題目二題。

C.     建議增加反應個案「錯誤執行居家活動」的反向題。
→同意。個案有時會依據自己的想法作一些治療師認為不適合的活動，且屢勸不聽。例如：在張力很強的時候還刻意拿重物以訓練肌力。可增加此題以擴充題目內容。

D.     是否以個案要求增加在治療室自行練習的時數判斷是否積極？
→不適合。因為各醫院差異很大，不是所有醫院都可讓個案於課後留在治療室繼續練習。

修改英文論文的心得

因為最近一直大篇幅的撰寫與修改英文論文，因此對於語句的修改特別有感覺。
以下是最近撰寫英文論文的一點小心得。

前言的文法：用現在式說明不前研究之不足與當前之現象。

練習精簡語句：

修改前：In round 1, we aimed to collect the participants’ opinions on a preliminary OTK framework to add important or revise concepts of OTK to the preliminary OTK framework (Fig. 1) and to revise the preliminary OTK framework.

         ↓

修改後：In round 1, we aimed to collect the participants’ opinions to add important concepts of OTK to the preliminary OTK framework (Fig. 1) and to revise the preliminary OTK framework.

練習「心手」一致
Treatment principles (e.g. improvement of ADL independence, participation in daily activities)
→其實我想表達的是OT的治療原則（較接近英文的pholosiphy），治療師會促進個案盡可能的恢復、盡可能參與生活，但目前的寫法看起來像是OT的治療目標。我得再想想如何調整寫法，才能心手一致。

調整主被動句型以凸顯想強調的重點以及文句的流暢性We  integrated the concepts provided by the participants to the preliminary OTK framework after discussing with the steering committee. Thereafter, we developed an OTK framework draft-1. 

         ↓We  integrated the concepts provided by the participants to the preliminary OTK framework after discussing with the steering committee. Thereafter, an OTK framework draft-1 was developed.

這些東西雖然在論文寫作課時，老師都提過。
但是當自己在短時間內撰寫大篇幅的內容時，感受更加深刻。
希望自己可以越練習越厲害。