[思考]文獻回顧時，交叉確認之必要性

最近在寫SK測驗的文獻回顧，就參考了幾篇刊在Stroke的回顧型文獻。
結果發現多數文章在篩選與評析文獻時，作者會交代由幾位作者獨立作業，之後再進行交叉確認。
若這幾位作者意見不一致，再由另外一位作者判斷或再加入另一位作者一起討論並判斷。
然而，在我們的SK測驗文獻回顧中並未進行交叉確認（雖然在最初的研究方法曾規劃在評析的部分需要交叉確認，但最後刪除了）。

於是，我整理了2個可能不需要交叉驗證的原因：

1.篩選標準明確：本研究的文章收錄標準有三：英文期刊論文、實證型研究、研究中使用SK測驗且可取得量表全文（不論是附在文章中、張貼在網頁上或向通訊作者索取皆可）。排除標準為文章形式為文獻回顧、評論、信函、演說或社論。上述這些標準很具體，較無判斷上的困難。

2.需評析的內容很少：本研究需要評析的文章僅有三篇（僅評析有心理計量特性驗證的文章），而且這些文章對於SK測驗的描述很有限，無模稜兩可的部分。

因此，雖然交叉確認是比較嚴謹的方法，
但本研究之篩選標準明確，且最後需要評析的內容很少，
所以沒有使用交叉確認應該是可以接受的。

評估OTES是否影響治療師對病人的方式以及病人參與治療的情形(11/25更新)

以下內容為實地訪問治療師(5人。其他治療師剛好有事不在治療室)、個案/家屬(未正式統計，但多數住院個案認為積極治療有助恢復，因此估計約有60人)之後，與老師討論的內容記錄。

I.        治療師自陳的結果

A.      評估OTES並未造成他們對病人的治療態度與介入方式。原因有六：

1.      評估OTES只是記錄現實情況，而非改變介入方式的參考依據。

2.    填表前已知個案的參與度好壞：量表分數只是作為整體參與度的記錄。

3.      治療師會依據個案參與活動的情況提供立即的回饋：治療師透過提供病人即時回饋以提升其參與度，因此不需要參考量表分數即可調整介入方式。(因為他們一直都在努力提升個案的參與度，並不是填了量表才開始設法提升參與度)。

4.      參與度不容易改變。

5.      個案量大，無法一一處理。

6.      填表前已嘗試過提升參與度的方式：治療師通常治療個案一段時間才填寫這份量表，因此已盡力嘗試能提升治療參與度的方法了！

II.      病人/家屬自陳的結果
住院的個案與家屬通常會明確表示相信愈認真做治療，會恢復得愈好。門診的個案與家屬則傾向相信愈認真做治療，恢復得愈好。（除非個案恢復狀況非常不理想）

良好的搜尋策略+PubMed定期論文通知有助掌握最新研究資訊

昨天參加健康識能的研討會，
結果發現主要的演講內容已在五月份參加瑞典的HPH研討會時聽過，而且是原班人馬輪番上陣。
而報告內容相關的論文早在去年一月刊出，怡靜則在去年中分享了相關文獻。
由論文刊出、搜尋到文章、參加國外研討會、參加研討會的過程，每個過程都差了半年左右。
這讓我深刻感受到：
良好的搜尋策略和定期論文通知對於需要掌握最新研究的研究人員而言，
就是走在時代尖端的利器！

治療師對於OTES研究之其它想法

以下為簡單記錄治療師填寫OTES後的想法以及我的想法。

I.       治療師想瞭解實習生評分的結果：治療師有時難以判斷個案是否正確執行活動、對活動的反應，因為同一個治療活動可以有不同的治療目標，不同的活動可能是同樣的治療目標，而且有時是實習生說明不清楚或不熟悉器材的使用方式，導致個案做不好。若未向實習生確認活動內容與治療目標，則難以判斷這些項目的分數。→我的想法：
研究期間，施測者不適合看到彼此的評分結果：施測者間信度的研究設計應該是施測者在評分過程中，不會看到另一位施測者的評分結果。但是如果兩位施測者看到彼此的評分結果而調整自己的標準，或是互相討論評分的標準，可能影響後續的評分。因此在研究結束之前，不太適合讓治療師看到實習生的評分。

II.    以參與度預測ADL表現之獨立程度可能相關性不高
原因為ADL表現之獨立程度主要受個案的「需求」影響（排除雙側動作或認知功能太差的個案）：若個案無人照料、家屬強迫或自身有很強的意願想自行完成，個案才會努力在生活中練習。
→我的想法：
未來研究或可探討影響ADL獨立程度的因子，例如：獨居、疾病嚴重程度、家人的態度、是否請看護、個案本身對於獨立的看法等。

遇到難搞的家屬應該心懷感謝（更新）

今天遇到一位對於研究很反感的家屬，
他表示：「博士生都是坐在辦公室裡面東想西想，就把想到的東西拿來問病人。
問一些跟治療不相關的問題，根本對病人一點幫助都沒有。
你們博士生只考慮自己的需要，只是想要拿到資料，去跑統計分析。
一點都不關心病人的需要。
真的要做研究，應該是臨床的老師做才有價值，你們這些人都不接觸病人，做這些都沒有用！」

他這麼說還真的讓我有點難以辯駁。
但是，他已擺明了不願參與研究，我好像也不需要多做解釋。
只是一時又不知道如何打斷他連珠砲般的攻擊。
還好一旁的治療師冷靜地替我解圍：「所以是拒絕嗎？沒有關係，那就說不要參加就好了！」
那位家屬立刻就說不要參加，我才得以順利脫身。

這是我第一次遇到有人這麼直接告訴我他對研究的排斥，
但是我得感謝這樣難搞或拒絕受訪的人。
因為他們讓我更深刻地了解：收案與做研究都不是憑藉一己之力可以完成了！
而且他們的存在提醒了我：不要以為投入時間就可以順利收案，也不應該把同意參與研究視為理所當然（就算預估大概的收案量，收案量還是要看當日的個案與家屬的意願而訂）。
就算收案順利，也絕對不是自己的功勞。

我同意這位家屬的說法：這個研究對於受訪者沒有好處。
對於OTES的收案對象而言，他們比較像是好心幫忙，本身沒有獲得利益。
事實上，OTES的資料是許多好心人與治療師、實習生共同成就的。
在此，我要衷心感謝他們對於OTES研究的貢獻，也要感謝那些拒絕我的人，讓我不會因為收案還算順利而自滿。
希望研究成果能為之後OT臨床提供有意義的介入資訊。

記錄個案認知功能遭遇的問題（搭配OTES記錄）

最近將個案的認知功能加入OTES的個案基本資料當中，
以便於論文中討論認知功能對於治療參與度的影響。
一開始考慮的認知功能評估工具為MMSE，因為臨床最常使用。
然而實際開始記錄之後遭遇了一個問題：不是所有個案在OT都會評估MMSE。
原因有三：

1.有實習生帶的個案才會評估認知功能
治療師個案量大，通常只有實習生帶的個案才會評估認知功能，而且不一定使用MMSE評估。
個案的MMSE分數可能是前幾週剛入院或剛轉復健病房的分數，
與我訪談個案的時間已隔一段時間，可能個案已經復原許多（尤其是門診的個案），
之前的MMSE分數之參考價值有限。

2.認知功能太差的個案或失語症的個案幾乎無法評估MMSE
若個案的認知功能太差或口語表達能力不佳，治療師難以使用MMSE評估，
因為MMSE需要個案自行回答。

3.MMSE不是臨床OT唯一使用的評估工具
目前臨床OT使用的認知評估工具有三種：MMSE、MoCA（中文版蒙特利爾智力測試）、LOTCA。
前二種題目較少，較接近篩檢型測驗，一次治療時間內可完成。
LOTCA則需二次治療時間才能完成。
我曾詢問治療師這三種評估工具在選用上有何依據，
但未得到具體的說明。

我目前的作法是先記錄個案兩週內的MMSE評估分數，若個案沒有MMSE的分數，
則記錄其它認知功能評估工具的評分結果。
若沒有任何一項認知功能的評估結果，則由治療師/實習生主觀判定個案是否認知障礙。
（記錄為□雖未評估，但認知功能應該正常   □應有輕/中/重度認知障礙）

OTES評分困難之彙整

以下為目前治療師與實習生填寫OTES的困難之彙整。
我依據每個困難的特性，共分成三類：分數標準需更明確、有其他因子影響參與度、部分題目的適用性待商榷。
除了列出問題，我也列出自己的看法。歡迎大家提供意見。謝謝。

I.       分數標準需更明確

         A.     觀察一段時間的評分方式可能造成評分差異：個案一週出席的次數不太一定，評分者有時難以判斷某一行為是偶而出現或經常出現。
→我的看法：參與度本來就是動態的，因此治療師不需在意個案的某些行為是偶而或經常出現，只需依據個案當週之整體表現評分即可，而非依據過去表現的印象分數評分。

  B.     不知要依那一個治療活動的參與情形評分：通常一個治療時段包含三個治療活動，當個案在某幾個活動參與度不佳，評分者難以決定要評分為偶而、經常或總是。→我的看法：於施測手冊中註明：三個活動皆如此則為總是，二個活動如此為經常，一個活動如此為偶而，所有活動皆非如此為從不。

        C.     個案提問/討論的內容是否應列入評分：有些個案常糾結在同樣的問題不斷重複提問，因此討論頻率雖高，但問題仍然存在。例如：上肢動作恢復有限、肌肉張力過高等。（題2主動討論病情變化、題5主動提問）
→我的看法：我認為個案提問/討論的內容應列入評分。之後將於施測手冊註明：若個案總是重複詢問同樣的問題，則不符合題2「討論病情變化」與題5「對治療活動提問」的要求，應評分為從不。

       D.     仔細聆聽與正確執行是否應一併觀察：有時候個案看起來很認真聽治療師說明，但實際執行會有落差。因此治療師想釐清「正確執行」是否為「仔細聆聽」的判斷標準之一？（題7仔細聆聽、題8正確執行）
→我的看法：聆聽與執行二者應該分開判斷。只要個案看起來有認真聽，就算仔細聆聽。因為個案在動作能力、認知功能與執行功能常有受損，因此認真聽不代表一定可以正確執行。

       E.     難以區分頻率和持續度：若個案可以受治療師的鼓勵而投入活動，或是聽從治療師的建議修改動作，但是都只能持續一分鐘，應該評分為總是或經常？（題6易受鼓勵、題11願意接受治療師的建議）→我的看法：題目是要判斷「有沒有」出現這些行為，而不是行為的品質或持續度，因此只要每次鼓勵與提醒都有相對應的行為產生，就評分為總是。

       F.      準時出席是否包含不會提早出席：有些個案會提早半小時以上的時間到治療室，多少會造成治療師的困擾。
→我的看法：只要在約定的時間點之後的5分鐘內皆屬準時，超過這個範圍則否。

ADL CAT評分情況記錄

ADL CAT之使用情形雖然不屬於我的研究主題，但因為OTES收案的緣故，
最近兩個月已累積一百多次的評估經驗，
我認為有些評估情況值得紀錄，以作為之後其他人使用或修改ADL CAT的參考。

1. ADL CAT的題目難度階層性似乎與個案的預期不同：個案認為洗衣服比洗碗容易，因為洗碗可能要洗好幾個盤子或杯子，但洗衣服只要把衣服丟進洗衣機即可。

2.個案認為中風病人無須執行家務型的IADL：有多位中風個案表示既然與家人同住，又有請看護，本來就不需要自己做家事，因此認為題目脫離現實生活。（通常會執行家務型ADL的個案為獨居，無他人協助，因此必須獨立完成家務）

3.個案認為家事應該分攤：有一位女性中風個案與丈夫平均分攤家事，因此她不做某些家務，但是不代表她沒有能力完成。

4.部分休閒娛樂型的IADL項目不適用：目前訪談所遭遇到最尷尬的題目為詢問個案是否會去SPA與從事藝術活動（例如：剪紙、畫圖）。就SPA而言，這個活動不是一般中風病人會從事的休閒娛樂。因為SPA對中風病人較不安全，除了要預防跌倒，還要擔心水壓與水溫變化對個案心血可能造成過大刺激，因此SPA這個題目可能不適合放在中風個案的題庫當中。就從事藝術活動而言，一般人會剪紙、畫圖的應屬少數（至少我周遭完全沒有認識會做這二件事的人），建議將舉例改為較常見的活動，例如：唱歌、寫文章、演奏樂器等。

OTES填寫困難之記錄

以下為這個月OTES收案時，治療師填寫量表的困難。
（之前已記錄過相同主題的文章，因此同樣的困難在這篇文章就不再重複了！）

1.個案提問/討論的內容是否應列入評分：有些個案常糾結在同樣的問題不斷重複提問，因此討論頻率雖高，但問題仍然存在。例如：上肢動作恢復有限、肌肉張力過高等。（第2題主動討論病情變化、第5題主動提問）

2.個案的情緒不明顯：半數以上的個案接受治療時並沒有顯得高興的樣子，通常很淡定。當個案情緒平淡，但也沒有不開心的樣子，只是順從地接受治療內容，治療師難以評分。（第4題：對治療活動抱持正面或愉快的態度）

3.仔細聆聽與正確執行是否應一併觀察：有時候個案看起來很認真聽治療師說明，但實際執行會有落差。因此治療師想釐清「正確執行」是否為「仔細聆聽」的判斷標準之一？我的想法為這兩者應該分開判斷。只要個案看起來有認真聽，就算仔細聆聽。因為個案在動作能力、認知功能與執行功能常有受損，因此認真聽不代表一定可以正確執行。（第7題仔細聆聽、第8題正確執行）

4.難以區分頻率和持續度：若個案可以受治療師的鼓勵而投入活動，或是聽從治療師的建議修改動作，但是都只能持續一分鐘，應該評分為總是或經常？我的想法為：題目是要判斷「有沒有」出現這些行為，而不是行為的品質或持續度，因此只要每次鼓勵與提醒都有相對應的行為產生，就評分為總是。（第6題易受鼓勵、第11題願意接受治療師的建議）

5.中風較久的個案很少換活動：當中風個案接受治療超過一年，進步情形較不明顯，治療活動也趨於固定。因此難以填寫第9、10題。（第9題：願意嘗試新活動、第10題願意接受挑戰）

6.準時出席是否包含不會提早出席：有些個案會提早半小時以上的時間到治療室，多少會造成治療師的困擾。因此我的想法為：只要在約定的時間點的+5分鐘內皆屬準時，超過這個範圍則否。