2014/11/5 OTES修改之討論記錄

以下是記錄修改OTES遭遇的問題和與本院3位臨床治療師討論的記錄。

題目	考量的問題	修改後的評分標準
2.主動與治療師討論最近的病情、表現或所接受的職能治療活動	1.      個案會問問題通常是依據其本身需求、與治療師的關係而定。因此每天記錄不一定合適。 2.      通常治療師會比個案先預想到可能發生的問題而做處理或說明，所以個案不一定有問題可以問。	省略每次記錄的部分，整體記錄的部分改為回想個案接受治療至今，是否會主動討論。 0 從不討論 1 需治療師提問才會討論 2 有時候會主動討論 3 有問題就會主動討論（有建設性的提問與討論）
6.願意嘗試新穎或不熟悉的治療活動	通常不會在一週換很多新活動，因此此題不易評分。	省略每次記錄的部分，整體記錄的部分改為回想個案接受治療至今，態度是否願意常受新活動。 0 排斥新穎或不熟悉的活動 1 不太願意嘗試新穎或不熟悉的治療活動 2 通常願意嘗試新穎或不熟悉的治療活動 3 樂於嘗試新穎或不熟悉的治療活動
9.可接受對生理或心理有挑戰性的活動	活動可能對個案不會一直都有挑戰性	維持原評分標準。因為治療師提供給個案的活動都是挑戰性適中 (just right challenge)的活動，一定會有一定程度的挑戰性。只要個案沒有抗拒或抱怨活動太難，就算可接受。（治療師需判斷個案是做得到但不想做，或是實習生提供的活動不恰當）
11.配合並遵從治療師的指示	較廣泛，可涵蓋於其它題的評分結果。	暫時先保留，待最後收案結果再決定是否刪題。
16.在治療師說明後，仍以不適當的方式自行練習	1.需定義清楚「自行練習」是指治療時段結束後的其它時間，或是在治療室自行練習。 2.一般而言，留在治療室自行練習是人情通融的結果。不屬於正規的OT。 3.若是要判斷有沒有正確執行居家活動，從第15題（執行治療師建議之居家或病房治療活動）就可以得知。居家活動的完成率也可以由評分結果得知。	刪除此題。

OTK測驗與教材可讀性測試之記錄（10/29更新）

已約定11/3測試長期照護的部分。

測試之主要目的：確認OTK教材與測驗的可讀性
測試之次要目地：估計完成衛教與測驗所需的時間。

結果：
1.可讀性：國中生對中風和復健的概念所知有限，需補充一些背景知識才能順利看懂教材與測驗。
2.所需時間：
   衛教：生理OT約40分鐘，輔具中心約20分鐘，職業重建約10分鐘，相關法規約10分鐘。
   測驗：前測：約15分鐘。後測：約40分鐘（從不會寫到會寫，測驗時間差滿多的）。

預期可能遭遇的問題：
1.實際實施在病人與家屬上，可能要約5次才能完成全部的衛教與測驗。而約越多次，被拒絕的機率就越高。
2.每個人所需的OT服務不同，不需完整瞭解4個服務場所（醫院、輔具中心、長照、職業重建）。計算衛教成效時，服務場所的分數可能要取平均才能比較不同病人的衛教成效。
3.選擇題的選項有點多，受試者可能寫到一半就沒有耐性，開始亂寫了！
4.測驗題目有多選和單選，受試者可能會搞混。

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10/22-24
這次回母校測試OTK教材與測驗可讀性的對象為國一學生，共18人參與(15位女學生)。
原本預計請所有人看所有教材並完成OTK前後測，前後測加衛教共120分鐘(分三次進行)。
後來發現他們對中風與復健的概念相當陌生，
必須花不少時間補充背景資料以及回答他們對於治療情形的疑問，
進度慢於預期。
因此我把教材與測驗拆成二部分，10人做一部分(同一班)，另外8人做另一部分(另一班)。
預計明天可完成生理OT、輔具中心、職業重建、相關法規與OT核心價值的可讀性確認。
長期照護的部分可能需要再找時間(已約定11/3測試)約另一批學生才能完成。

OTK中文稿件的討論大綱

以下內容為OTK研究的討論大綱（博論用），先張貼出來請大家給意見。

I.       主要結果簡述：發展OTK架構與衛教主題。

II.    第一次德菲法結果（OTK架構）的討論

              A.    OTK架構的專家同意程度可接受，但不算高。

1.      可能原因：專家對於面向與次面向的排列組合有較多修改建議。

2.      此架構仍具參考價值，因為專家們未提出需修改或刪除面向與次面向之建議。

             B.     OTK架構之三個面向個別應用說明，分三段撰寫。（結語：OTK架構適用於不同OT服務場所的個案與家屬）

III. 第二次德菲法結果（OTK衛教主題）的討論

            A.    專家同意度最高的衛教主題有那些、同意度高可能原因為何。

            B.     專家同意度最低的衛教主題有那些、同意度低可能原因為何。

IV. 方法學的討論

            A.    使用德菲法的優點

            B.     指導委員會 (steering committee)對研究中的影響：

1.      優點：避免討論議題懸而未決。

2.      缺點：作者兼指導委員會可能造成結果判斷有偏差、由指導委員會作最終決定可能造成結果有偏差。

V.    OTK架構與衛教主題的價值：提供OTK衛教之完整規畫、有助於提供以個案為中心的衛教、幫助治療師提供一致的OTK衛教、有助於發展OTK衛教教材與測驗以提升病人與家屬OTK程度。

VI. 研究限制：研究成果有文化差異性、其它領域的OT專家較少。

OTES認知訪談記錄（本院+中山）

以下為綜合本院與中山治療師對於OTES的認知訪談內容。

紫字處是中山治療師的回饋，藍字處是我的想法。

感謝二個醫院的治療師如此踴躍地提供修改建議並參與討論，讓我有更具體的修改方向。

I.        評分方式的問題

A.      第2（主動討論）和第5題（主動提問）：「一天問很多次」和「每天問一次」有無差別？
→參考每日填寫的量表再填寫數字版的量表，就不會有這個問題了！（同意）
→考慮修改每日版的量尺詞，把次數改為天數。

B.      第6題（易受鼓勵）：為什麼「病人需要大量鼓勵才願意從事治療活動」和「對鼓勵沒有反應」放在同一類？需要大量鼓勵也是對鼓勵有反應，是否應該給O？
→這題想問的應該在於更加投入，因此如果要大量鼓勵才會投入，應該就屬於參與度不佳的個案。建議將粗體標示於「更加投入活動」。（同意）

C.      第17題（執行不適當的居家活動）：建議改成從未、偶而、經常、總是。
→不建議如此修改，因為以數字描述（例如：50%）比偶而、經常更為具體。（同意）

D.     每日記錄的評分標準：採用「多數時間如此改/少數時間如此」或「一半以上的時間如此/一半以下的時間如此」？因為有治療師表示個案出現某些行為的頻率是一半一半。
→建議維持原樣，將評分標準訂在多數時間如此與少數時間如此，因為一半一半會很難判斷剛好一半要選O或X。就目前的標準，剛好一半的狀況，可以選O。（同意）

E.      病人的情緒、配合度、病情嚴重度和認知功能容易影響評分難易程度。例如：非常配合與非常不配合的都很好寫，中間程度的比較難寫（誤差可能比較大）。  +2
→若可以透過調整治療環境而使個案有更好的表現（例如換到比較隔離的空間就會比較專心），建議調整治療環境再觀察個案的參與度。（同意）

F.       建議減少評分標準欄位中的文字說明，以增加量表之可讀性。
→同意，但這不是很大的困擾。（o.k.）

G.     每日記錄和一週記錄的分數可否直接轉換？不然在寫的時候得多想一下。
→不需要。版面對齊就可以了！例如：每日版的和數字版的第1-10題都在第一頁，對照時比較方便。（同意）

本院OTES認知訪談結果記錄(2014/9/30更新)

以下是本院OTES認知訪談的部分結果整理（有些治療師尚未完成），共有7位治療師參與。
+2表示有2位治療師提出此意見。
藍字處為我認為可行的解決方式。

I.        評分方式的問題

A.      第2（主動討論）和第5題（主動提問）：「一天問很多次」和「每天問一次」有無差別？

B.      第6題（易受鼓勵）：為什麼「病人需要大量鼓勵才願意從事治療活動」和「對鼓勵沒有反應」放在同一類？需要大量鼓勵也是對鼓勵有反應，是否應該給O？

C.      第17題（執行不適當的居家活動）：建議改成從未、偶而、經常、總是。

D.     每日記錄的評分標準：採用「多數時間如此改/少數時間如此」或「一半以上的時間如此/一半以下的時間如此」？因為有治療師表示個案出現某些行為的頻率是一半一半。

E.      病人的情緒、配合度、病情嚴重度和認知功能容易影響評分難易程度。例如：非常配合與非常不配合的都很好寫，中間程度的比較難寫（誤差可能比較大）。  +2

F.       建議減少評分標準欄位中的文字說明，以增加量表之可讀性。

G.     每日記錄和一週記錄的分數可否直接轉換？不然在寫的時候得多想一下。

II.      題目內容的問題

A.      第2（主動討論）和第5題（主動提問）：

1.      主要和個案的病情穩定度有關。較穩定的個案提的問題較少。

2.      如果治療師以充分解答個案的疑問，一般來說不會有這麼多問題可以問。  +2

3.      通常治療師會先主動詢問個案的狀況，易造成評分困難。

4.      中度失語症以上個案難以提問。因此此題的分數可能代表失語症的嚴重度。    +2

B.      第4題（態度正面）：個案面無表情，也感覺不出來開心或不開心。

C.      第9題（願意接受新活動）：不會天天換活動，此題難以評分。  +2

D.     第16題（執行居家活動）：個案平時配合度很差，因此未提供居家活動。故無法填寫此題。
→建議仍提供基本的居家活動，再註明個案未執行居家活動。

E.      第17題（執行不適當的居家活動）：通常不會每天確認。
→可在確認每天執行的居家/病房活動時順便確認。

F.       建議區隔那些題目是要觀察個案在治療室當中的表現，那些是要觀察在家/病房的表現，以避免填寫者的疑惑。例如：第1-15題為觀察治療室中的表現，第16-17為觀察在家/病房或下課後的表現。
→同意。

III.    量表形式的問題

A.      目前的樣式使用不便：對照每日記錄和一週記錄時，得一直翻來翻去才能對到同樣的題目。
→考慮將量表改為橫向，如此可將每日記錄與一週記錄放在同一行。

AOTA的"OTK"衛教資料

我在查詢民眾對於OT瞭解程度的文獻時，發現AOTA有一些可參考的OTK與SK衛教資訊（圖一）。
http://www.promoteot.org/

 圖一、AOTA用以推廣OT的網頁

20140917會談記錄：2014.9-2015.2任務規劃

I.       論文

A.     OTK稿件：預計十月中之前投稿

B.      無其它撰寫中之論文！
→先完成OTK稿件，行有餘力再說，以免影響投稿進度。

II.     測試與收案

A.     OTK衛教

1.      製作SK投影片（直接依據一本書的內容製作成投影片）/預計10月底前完成
→詢問怡靜是否有現成的教材可用。可考慮與SK衛教設計成互為控制組的研究。（怡靜表示目前教材只有word檔且尚未測試。我認為可以先把word檔的文字貼到投影片以提供衛教/測試，既可作為OTK衛教的控制組，又可測試SK教材的可讀性）

2.      測試教材可讀性找10位國中生測試OTK教材之可讀性（3回合認知訪談） /預計10月底前完成
→自行安排。

3.      Pilot RCT：同時衛教中風個案與家屬3-5人，若無問題則正式收案。/預計11月中完成pilot。

4.      疑問：RCT需要有助理協助。可否請雅玲協助shame control的部分（SK衛教）？
→o.k.

B.     OTES

1.      完成認知訪談與量表修改：10月中之前完成

2.      正式收案：預計到2015.2可收120人。

3.      若結果不佳該如何處理？
→先盡力做好即可。若結果非常不理想就再修改，若結果中等再看是否可被審稿者接受。若結果良好就發表！

暑期休假規劃（9/5下午、9/9休假）

我今年暑期預計休假10日。
目前預定7/7-10休假去擔任志工，
8/11休假去擔任另一個志工。
9/1-2家族旅遊。
9/5下午、9/9回家過中秋節。

其餘1.5日的休假會在九月。

組內與組間的效應值 (effect size)之應用

這次撰寫RCT的研究計畫，學習到組內與組間的效應值的概念。
如果是以同一群樣本前後測的分數變化計算效應值，就是組內 (within-group)的效應值。
如果是以ANOVA或ANCOVA比較二群以上的樣本的前後測分數變化，並且用ANOVA table或ANCOVA table所得的誤差平方和 (SSe)和組間平方和 (SSb)換算成 f值（一種效應值的指標），就是組間效應值，可直接比較二組分數差異。

觀念釐清：
1.為什麼要計算組間效應值？
我之前以為分別計算二組的組內效應值，再比較那一組的效應值比較大即可。
然而如果二組的效應值只差一點，就不知道二組的效應值是否有顯著差異了！

2.是否要看ANOVA或ANCOVA的結果是否有顯著，再決定要不要算效應值？
不需要。統計結果顯著並不能呈現差異的多寡，因此可以二者都做。又，統計結果是否顯著易受樣本數大小影響（樣本數不足，很可能不顯著），因此二種分析都做可以得到較完整的資訊。
另外，若RCT資料分析結果發現統計不顯著但是有中度或高度效應，在小樣本的情況下可解釋為有療效，統計為顯著只是樣本數不足所致。這樣的結果，仍有機會可以投稿被接受。

謝謝老師讓我有機會練習撰寫RCT的研究計畫並澄清這些概念。

到中山說明OTES評分方式的心得

今天到中山向治療師們說明OTES評分的方式，請他們提出對題目的疑問，然後試著把題目換句話說。
與會的治療師們都很積極參與，常常提出自己的個案的狀況和題目相對應著討論，並且主動討論同事們提出的問題。

討論過程中，我發現他們提供了一個新題目：治療過程中不會藉故離席。
因為有幾位治療師表示他們有幾位個案常會尿遁，然後一去不復返。
這個狀況之前測試時也有一兩位治療師提過，但不常聽到，所以沒有加入題目中。
但是在中山醫院，3-4位治療師都遇過這個問題，表示這個問題應該滿常見的，可考慮列入參與度的評分項目。

非常感謝與會的治療師們積極地參與。
最後，我要特別感謝呂老師和怡晴學妹的協助，讓我可以順利完成OTES的說明。