組內與組間的效應值 (effect size)之應用

這次撰寫RCT的研究計畫，學習到組內與組間的效應值的概念。
如果是以同一群樣本前後測的分數變化計算效應值，就是組內 (within-group)的效應值。
如果是以ANOVA或ANCOVA比較二群以上的樣本的前後測分數變化，並且用ANOVA table或ANCOVA table所得的誤差平方和 (SSe)和組間平方和 (SSb)換算成 f值（一種效應值的指標），就是組間效應值，可直接比較二組分數差異。

觀念釐清：
1.為什麼要計算組間效應值？
我之前以為分別計算二組的組內效應值，再比較那一組的效應值比較大即可。
然而如果二組的效應值只差一點，就不知道二組的效應值是否有顯著差異了！

2.是否要看ANOVA或ANCOVA的結果是否有顯著，再決定要不要算效應值？
不需要。統計結果顯著並不能呈現差異的多寡，因此可以二者都做。又，統計結果是否顯著易受樣本數大小影響（樣本數不足，很可能不顯著），因此二種分析都做可以得到較完整的資訊。
另外，若RCT資料分析結果發現統計不顯著但是有中度或高度效應，在小樣本的情況下可解釋為有療效，統計為顯著只是樣本數不足所致。這樣的結果，仍有機會可以投稿被接受。

謝謝老師讓我有機會練習撰寫RCT的研究計畫並澄清這些概念。

到中山說明OTES評分方式的心得

今天到中山向治療師們說明OTES評分的方式，請他們提出對題目的疑問，然後試著把題目換句話說。
與會的治療師們都很積極參與，常常提出自己的個案的狀況和題目相對應著討論，並且主動討論同事們提出的問題。

討論過程中，我發現他們提供了一個新題目：治療過程中不會藉故離席。
因為有幾位治療師表示他們有幾位個案常會尿遁，然後一去不復返。
這個狀況之前測試時也有一兩位治療師提過，但不常聽到，所以沒有加入題目中。
但是在中山醫院，3-4位治療師都遇過這個問題，表示這個問題應該滿常見的，可考慮列入參與度的評分項目。

非常感謝與會的治療師們積極地參與。
最後，我要特別感謝呂老師和怡晴學妹的協助，讓我可以順利完成OTES的說明。

關於鼓勵定義的討論

今天向呂老師說明了OTES各題的評分標準。
討論到「容易受治療師的鼓勵而更加投入活動」時，
呂老師對於鼓勵的解釋和我原本的理解有些不同。

我對鼓勵的定義是以口語或表情提供個案正向回饋。例如：誇獎個案做得很好、誇獎個案動作做得很確實、點頭表示讚許、誇獎個案做某件事品質很好、誇獎個案的能力有進步等。
呂老師提出想法是：只要為了激勵個案，即使是大聲呵叱也是一種鼓勵。例如：你怎麼又不認真做了？你已經在退步了你不知道嗎？如果不認真做 ，你就會XXX了。
我認為臨床上可能有些病人覺得醫療人員罵人就是真心為他好，因此頗為受用。
但是就我的認知而言，那比較像鞭策，不是人人都會因為這樣的鼓勵而更加努力。

可能每位治療師鼓勵病人的方法都不同，每位病人適合的鼓勵方式也不同。
我目前暫持保留「只要為了激勵個案，即使是大聲呵叱也是一種鼓勵」的說法，
也會在認知訪談時詢問治療師們對於鼓勵的定義，希望可以找出一個多數人可以接受的定義。

OTK衛教是否需排除OTES初次評估滿分的人？

之前的OTK衛教研究設計中，若個案在初評時，OTES滿分，則不列入收案對象，以免無法呈現衛教成效。
然而可以接受/願意接受衛教的個案，通常治療參與度都滿高的，而且病情較輕微。
因此這個條件可能排除不少病人，留下來的病人也很可能在衛教到一半就出院了！
此外，OTES評分至少需一週才能完成，若要等OTES評分完再進行衛教，個案可能衛教未完成就出院了！

因此，我不太確定以OTES滿分作為其中一個排除標準是否恰當。

目前想到的解決方式有二：
1.不將OTES列為排除條件，只收集出院前一週的OTES。
2.縮短OTES的觀察時間。例如：改為觀察3次治療就評分，因為除非病人的生理狀況不穩定，否則住院病人在3天內和5天內的治療參與度應該不會有太大改變。

OTK衛教的RCT資料分析

Outcome 1: OTK  3-way ANOVA

		前測	後測
實驗組	病人
	家屬
對照組	病人
	家屬

Outcome 2: OTES  2-way ANOVA

	前測	後測
實驗組
對照組

Outcome 3: ADL  2-way ANOVA

	前測	後測
實驗組
對照組

因為outcome 1需要比較多人數，因此人數估計以outcome 1基礎作為估計。
但目前未知OTK前後測的分數平均、標準差以及前後測的相關係數，
所以暫時估計至少需80人（1個細格10人）。
若2個月後電話訪問的流失率為30%，則需邀請116人參與本研究（58位家屬，58位病人）。

提高病人與家屬OTK所造成的影響(機制圖) 2014/8/19更新

圖一、分別提供病人與家屬OTK衛教造成的影響（與老師討論前繪製）

圖二、同時提供病人與家屬OTK衛教造成的影響（與老師討論後繪製）

圖一的起點較不明顯，而且內容/機轉過於複雜（有些太細了）。需要多個研究才能完成。
圖二的的繪圖概念為同時衛教個案與家屬，因此我們假設病人與家屬在衛教結束之後會討論，更能提升衛教成效：OTK增加、治療參與度提升、預後較佳。
如此，就不需考慮提供家屬OTK衛教對病人的OTK提升、參與度與預後有多少幫助。
又，圖二中僅強調重要的指標，以便進行RCT。

預計請雅玲協助的任務（OTES測試與收案）

執行任務前之訓練：

1.    聆聽OTES收案方式說明 0.5小時

2.    聆聽OTES填寫方式說明（以防萬一治療師提出問題詢問） 1.5小時

3.    接受姿誼提供之收案訓練（含臨床實際演練）4-6小時

任務內容：

1.      抄寫住院中風個案名單，且每週五更新之

2.      邀請個案參與研究、讓個案填寫同意書

3.      詢問個案基本資料

4.      將OTES紙本交給治療師，並記錄治療師是否已交回量表

5.      記錄個案邀請狀況

6.      向治療師收量表

預計一週所需工作時數：

1.          測試期間：一週1天。（約4-6週）

2.          正式收案：一週2天。

20140815會談記錄-OTES測試規劃（臺大與中山同步測試，正式收案在臺大）

I.       OTES的發展與驗證

A.    中山IRB不變更，因此可開始測試量表。
*可請雅玲協助。

B.     認知訪談/測試

1.      呂老師與中山助理到臺大觀摩   8/20  9:30 A.M.

a.       認知訪談與測試的進行方式

b.      OTES填寫說明

2.      到中山向治療師說明如何測試  8/22 中午12:30

3.      臺大與中山同步測試 （預計1個月內完成）

a.       預計認知訪談測試2-3回合

C.     臺大收案230人

1.      評估內容

a.       OTES

b.      ADL CAT

c.       Stream UE / FM CAT

2.      費用由呂老師提供：23000元禮券與5000元影印費

3.      電話追蹤病人初次評估後8週的ADL 由呂老師助理協助完成

D.    資料分析的項目

1.      內部一致性信度

2.      內容效度

3.      建構效度

4.      預測效度

II.    量表驗證後之研究規畫：可參考symposium的圖，發展新研究。例如：探討治療參與度與預後的關係、治療共識與治療參與度的關係。

OTES是否適合作為住院病人之OTK衛教的成效指標？

對住院病人而言，以OTES作為OTK衛教成效指標示否適合？
我們預計追蹤病人接受OTK衛教8週後的恢復情形，成效指標包含ADL CAT和OTES的分數。
ADL CAT可以電話訪問得知。
OTES則需治療師填寫方能評分。若個案出院後未回到本院治療，則無法取得其OTES分數。若門診治療時更換治療師，似乎不適合將OTES二次測驗的分數直接比較。
扣除未回院與更換治療師的病人，真正可以取得OTES分數的病人並不多，追蹤的結果容易有偏差。

因此，OTES可能不適合作為住院病人之OTK衛教成效指標。